ven

11

apr

2014

Incontinenza urinaria da stress del maschio: opzioni chirurgiche

L’incontinenza urinaria viene definita da stress quando si verifica a causa di una debolezza delle strutture anatomiche o dei meccanismi adibiti al contenimento delle urine. Le perdite si verificano quindi in tutte le situazioni in cui la pressione all’interno della vescica supera l’indebolita pressione di chiusura dello sfintere e delle strutture di supporto. Nel maschio l’incontinenza urinaria da stress si verifica quasi esclusivamente come conseguenza di interventi chirurgici sull’uretra e sulla prostata. La causa di gran lunga più frequente è la prostatectomia radicale, intervento eseguito per la cura del tumore della prostata.

 

La riabilitazione del pavimento pelvico, che si prefigge di consolidare le strutture muscolari deputate alla continenza, è la prima linea terapeutica indicata, ma non sempre è sufficiente. In seconda istanza viene proposta la soluzione chirurgica. Esistono vari tipi di presidi chirurgici che, con diversi meccanismi, si prefiggono di migliorare la continenza delle urine.

 

Bulking agents

I bulking agents sono sostanze volumizzanti che vengono iniettate per via endoscopica nel punto di congiunzione tra la vescica e l’uretra (chiamata collo vescicale). Lo scopo è quello di ispessire le pareti dell’uretra creando una specie di restringimento così da impedire o ridurre le perdite di urina. Esistono vari tipi di bulking agents ma non è mai stato dimostrato che una sostanza sia migliore di un’altra. Non vi sono evidenze che i bulking agents siano in grado di curare definitivamente l’incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale. Possono offrire beneficio temporaneo e miglioramento della qualità di vita a fronte di un intervento non invasivo per la loro applicazione.

 

proACT

I proACT sono dispositivi costituiti da un palloncino gonfiabile connesso ad un port a conformazione allungata (una sorta di tubicino). Il concetto con cui vengono utilizzati è simile a quello dei bulking agents. Due palloncini vengono inseriti sgonfi tramite millimetriche incisioni perineali e posizionati a fianco dell’uretra a livello del collo vescicale. Il loro gonfiaggio consente la compressione estrinseca delle pareti dell’uretra, e quindi una riduzione del lume. I vantaggi dei proACT sono: la mini invasività della procedura necessaria per il loro inserimento, la possibilità di variare il riempimento dei palloncini per modulare la compressione dell’uretra (i palloncini possono essere gonfiati e sgonfiati tramite semplice puntura percutanea del port). Inoltre se non efficaci possono essere facilmente rimossi senza precludere l’impianto di eventuali altri dispositivi. Lo svantaggio principale è la possibile dislocazione o rottura dei palloncini (con conseguente perdita di efficacia). Uno studio prospettico relativo a 128 pazienti ha riportato risultati funzionali come “buoni” nel 68% dei casi, a fronte di espianto del dispositivo nel 18% dei casi. Più contenuti i risultati nei pazienti sottoposti a radioterapia, con 46% di successo.

 

Sling fisse

Le sling sono benderelle costituite da materiale non riassorbibile che vengono fissate sotto l’uretra e inserite attraverso un approccio retropubico o transotturatorio. Sono definite fisse in quanto la loro tensione viene determinata al momento del loro inserimento e, dopo l’intervento, non è più possibile effettuare variazioni. Esistono due tipi di concetti su cui le sling fisse basano il principio del loro funzionamento:

- ripristino della continenza attraverso una compressione dell’uretra (es. Istop TOMS)

- ripristino della continenza attraverso un riposizionamento del bulbo dell’uretra (es. AdVance).

Le sling vengono consigliate per l’incontinenza di grado lieve-moderato (sebbene le definizioni di lieve e moderata non siano perfettamente chiare e riconosciute).

Sull’utilizzo delle sling nel maschio esistono risultati provenienti da numerose casistiche non controllate, relative a diversi tipi di sling. Per quanto riguarda la sling AdVance, vari studi relativi in totale a 614 pazienti, con follow up medio variabile da 3 mesi a 3 anni, riportano percentuali di cura (soggettive) da 8,6% a 73,7%, con una media di 49,5%. I risultati sono meno buoni nei pazienti precedentemente sottoposti a radioterapia. Le complicanze: disfunzioni minzionali (5,7%-1,3%), erosione dell’uretra e dolore cronico (0-0,4%) sono rare. Non esiste per ora evidenza che un tipo di sling sia migliore di un altro.

 

Sling aggiustabili

Questi dispositivi consentono al chirurgo di variare la compressione che la sling esercita sull’uretra anche dopo l’intervento eseguito per l’inserimento. Questa caratteristica offre la possibilità di allentare la tensione della benderella se troppo tesa (quindi ostruente la minzione) oppure se non tesa a sufficienza (quindi inefficace per la contenzione delle perdite di urina). I principali dispositivi in commercio sono: il Remeex system, l’Argus system e l’ATOMS system. Non esistono studi prospettici controllati di confronto tra le sling aggiustabili e altri dispositivi. La maggior parte degli studi disponibili sono casistiche prospettiche o retrospettive, con follow up variabili e differenti definizioni di successo. Esiste quindi solo limitata evidenza che le sling aggiustabili possano curare l’incontinenza da stress nel maschio. Non esiste evidenza che le sling aggiustabili offrano benefici aggiuntivi rispetto alle altre sling.

 

Sfintere artificiale

Lo sfintere artificiale (AMS 800) è un dispositivo che viene utilizzato per la cura dell’incontinenza urinaria da oltre 30 anni ed è considerato il trattamento standard per le forme moderate-gravi. E’ un sistema idraulico costituito da una cuffia, un serbatoio a pressione modulata e un dispositivo di controllo. La cuffia viene applicata intorno all’uretra, il serbatoio nello spazio retropubico e il dispositivo di controllo nello scroto in posizione sottocutanea. In condizioni basali la cuffia, riempita di liquido, costringe l’uretra (proprio come fa lo sfintere naturale) e previene le perdite di urina. Quando il paziente intende urinare agisce sul dispositivo di controllo nello scoto (lo preme con due dita) permettendo al liquido di fuoriuscire dalla cuffia. In questo modo lo sfintere artificiale si rilassa e consente la minzione. Automaticamente, dopo alcuni minuti, il serbatoio spinge nuovamente il liquido nella cuffia che ritorna a costringere l’uretra. Lo sfintere artificiale raggiunge tassi di continenza completa anche in oltre 80% dei pazienti. Risultati inferiori sono raggiunti in pazienti precedentemente sottoposti a radioterapia. Le complicanze possibili prevedono: disfunzione meccanica del dispositivo (che necessita revisione per eventuale sostituzione di parti o dell’intero dispositivo), erosione dell’uretra, infezione.

 

Recentemente è stato introdotto un nuovo tipo di sfintere artificiale (FlowSecure), che prevede la presenza di un serbatoio aggiuntivo (stress responsive) e di un port che consente la variazione del riempimento del sistema idraulico. A causa dell’elevato tasso di espianti il dispositivo, così come era stato originariamente concepito, è stato modificato e sono attesi i risultati relativi al nuovo modello.