L’evoluzione della biopsia prostatica: la fusione di immagini ottenute con la risonanza magnetica e l’ecografia

La biopsia prostatica eseguita con guida ecografica è una tecnica introdotta circa 25 anni fa da Hodge et al. che viene tutt’ora utilizzata nella maggior parte dei centri urologici. La procedura, eseguita per via transrettale o transperineale, prevede l’esecuzione di multipli prelievi secondo uno schema bioptico sistematico. Nella maggior parte dei casi infatti non è possibile localizzare accuratamente la presunta sede del tumore. Sia l’esplorazione rettale effettuata dal medico sia le immagini ecografiche generate con la sonda transrettale non sono in grado di localizzare la maggior parte delle lesioni tumorali in fase precoce. Per questo motivo nella maggior parte dei casi i prelievi bioptici non sono mirati ad una lesione sospetta ma sono multipli e vengono indirizzati in aree predefinite, secondo un determinato schema. Di conseguenza è possibile che, nonostante sia presente una lesione tumorale, questa non venga colta dai prelievi. Il risultato della biopsia in questi casi risulta falsamente negativo. Si stima che la prima biopsia prostatica non sia in grado di diagnosticare fino al 35% dei tumori clinicamente significativi. Successivamente se il sospetto clinico persiste (PSA elevato e/o nodulo sospetto alla palpazione della prostata) il paziente viene sottoposto ad ulteriori biopsie, in genere aumentando il numero di prelievi per aumentare le probabilità di diagnosi.

 

Non è difficile intuire che un processo diagnostico di questo tipo abbia dei risvolti negativi. I pazienti devono spesso sottoporsi a più sedute di biopsia prostatica, che sappiamo non essere una procedura esente da complicanze. Inoltre eseguire i prelievi bioptici “alla cieca” porta inevitabilmente alla diagnosi di tumori microfocali (cioè di ridotta estensione, microscopici) e di scarso significato clinico. Si stima che fino al 50% dei tumori prostatici oggi diagnosticati potrebbero non essere clinicamente rilevanti, vale a dire non pericolosi.

 

Negli ultimi anni è stato dimostrato che la risonanza magnetica nucleare (RMN) ha enormi potenzialità nella diagnosi del tumore della prostata. L’utilizzo di magneti più potenti, il miglioramento della risoluzione di immagine e l’introduzione degli studi multiparametrici hanno contribuito a rendere la RMN la metodica di imaging migliore per la diagnosi del tumore prostatico. In uno studio eseguito su pazienti con precedente biopsia prostatica negativa la RMN (magnete a 3 T, bobina addominale, studio multiparametrico) unita a biopsia mirata è stata in grado di diagnosticare il doppio dei tumori di quelli che convenzionalmente si diagnosticano eseguendo una ulteriore biopsia ecoguidata (41% vs 18%).

 

Esiste la possibilità di eseguire la biopsia della prostata direttamente sotto guida RMN, eseguendo cioè i prelievi quando il paziente è all’interno dell’apparecchiatura per la RMN. Il vantaggio è quello di essere in grado di indirizzare il prelievo esattamente sulle lesioni sospette. La metodica risulta però molto costosa, sia per la tecnologia che per il tempo richiesti. Per questi motivi è attualmente impiegata solo in ambito di ricerca e in pochissimi centri ultra-specialistici.

 

Negli ultimi anni è stata introdotta la cosiddetta “fusion biopsy”, metodica che prevede la fusione delle immagini ottenute dalla RMN con quelle ecografiche, per l’esecuzione di biopsie prostatiche mirate. I dati della RMN della prostata, eseguita in precedenza, vengono registrati su un dispositivo che è in grado di sovrapporre digitalmente le immagini RMN a quelle in real time prodotte dall’ecografo. Una lesione sospetta e precedentemente delineata dal radiologo può essere in questo modo localizzata facilmente dall’urologo che esegue la biopsia eco-guidata. Il sistema ricostruisce un’immagine in 3D e aiuta l’operatore delineando il tragitto che l’ago deve compiere per biopsiare la lesione sospetta.

 

In campo clinico la tecnologia di fusione delle immagini RMN e ecografiche è un prodotto dell’ultimo decennio, che ha già trovato impiegato in neuroradiologia. Attualmente sono 5 i dispositivi approvati dalla FDA americana e commercializzati per l’uso sulla prostata. I risultati sono promettenti e il rapporto costo-benefico potrà presto favorire la diffusione della metodica. L’impiego della RMN multiparametrica potrebbe essere in grado di ridurre il numero di biopsie prostatiche non necessarie, mentre la fusion biopsy dovrebbe permettere di biopsiare selettivamente le lesioni sospette, evitando così diagnosi incidentali di microfocolai tumorali clinicamente non significativi. La riduzione di queste diagnosi consentirebbe ulteriori risparmi riducendo significativamente il numero di trattamenti non necessari.

 

 

Hodge KK et al. Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abnormal prostate. J Urol 1989; 142:66–70.

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