La biopsia percutanea dei tumori renali: quando è utile?

Negli ultimi 20 anni sia in Europa che in Nord America è stato osservato un aumento annuo del 2% dell’incidenza del carcinoma renale. Questo rappresenta la conseguenza dell’aumentata diagnosi di tumori di piccole dimensioni in pazienti asintomatici che si sottopongono a esami radiologici per sintomatologia addominale o muscolo scheletrica aspecifica o per il follow up di altre neoplasie.

 

Una piccola massa renale è definita come una neoformazione renale di dimensioni < 4 cm che assume mezzo di contrasto all’esame tac. Le piccole masse renali possono rappresentare tumori benigni così come tumori maligni. A differenza di altre neoplasie urologiche, come il tumore della vescica o della prostata, per cui la diagnosi istologica è considerata necessaria prima di procedere a un trattamento radicale, l’uso delle biopsie percutanee per determinare la natura di una massa renale è stato storicamente limitato. Le biopsie dei tumori renali non sono mai state utilizzate nella pratica clinica (ad eccezione di rari casi) per una serie di dubbi sulla sicurezza, sulla accuratezza diagnostica, e su quanto i risultati potessero influenzare le decisioni cliniche. Questo perché ci si basava sulla percezione che tutte le masse renali solide avessero un potenziale maligno e che quindi avrebbero dovuto essere rimosse comunque.

 

In realtà le piccole masse renali risultano tumori benigni nel 20-25% dei casi, e la natura benigna si riscontra tanto più frequentemente quanto minore è il loro diametro. La valutazione della malignità di una piccola massa renale non si può basare esclusivamente su caratteristiche radiologiche (es. dimensioni, forma, profilo, concentrazione di mezzo di contrasto, ecc.) poichè non esiste nessun aspetto specifico che può differenziare in maniera conclusiva il carcinoma renale dai tumori benigni, come ad esempio l’oncocitoma. Gli angiomiolipomi sono un’altra comune variante di tumori renali benigni. Sebbene la maggior parte degli angiomiolipomi sia facilmente riconoscibile alla tac o alla risonanza magnetica, esistono casi (anche se rari) in cui questi tumori benigni possono assomigliare ad altri tumori, complicandone così la diagnosi differenziale. Le biopsie delle piccole masse renali possono quindi aiutare a definire pre-operatoriamente con più accuratezza la natura della lesione e potenzialmente diminuire il numero di interventi chirurgici non necessari per patologia benigna.

 

Un altro importante aspetto da considerare è che la maggior parte delle piccole masse renali riscontrate incidentalmente si verifica in pazienti anziani, in cui le patologie concomitanti e il rischio di mortalità per altre cause è maggiore. In questi casi la biopsia della piccola massa renale può facilitare la scelta della corretta terapia, che può anche prevedere la semplice sorveglianza. Infatti se il risultato della biopsia depone per un tumore a bassa probabilità di evoluzione oppure di natura benigna può essere più prudente evitare l’intervento chirurgico a pazienti con gravi malattie concomitanti o ridotta aspettativa di vita. Inoltre in pazienti ad alto rischio chirurgico la biopsia dei tumori renali può essere utile per identificare i migliori candidati a terapie mini-invasive (es. ablazione a radiofrequenza o crioterapia).

 

Con i miglioramenti delle tecniche e l’aumento dell’esperienza degli operatori, i risultati delle biopsie sono nettamente cresciuti, rispetto al passato. Il tasso diagnostico delle biopsie dei tumori renali nelle casistiche più recenti varia dal 76% al 100% e le diagnosi errate su campioni adeguati sono attualmente rare. La procedura si esegue in anestesia locale, sotto guida ecografica o tac, è sicura e il rischio di serie complicanze è estremamente basso.

 

Nonostante tutto però esistono ancora dei limiti: intrinseci alla procedura (prelievo incongruo), all’istologia dei tumori renali (difficile diagnosi differenziale dei diversi istotipi, difficile valutazione del grado di Fuhrman, presenza di eterogeneità intratumorale), e all’interpretazione dei preparati bioptici (variabilità intra e inter-osservatore). La diagnosi differenziale delle neoplasie oncocitiche (oncocitoma, variante eosinofila del carcinoma renale cromofobo, e carcinoma renale convenzionale con cellule a citoplasma granulare) rimane la maggiore difficoltà nell’interpretazione dei campioni bioptici, soprattutto in presenza di limitato materiale da analizzare. Attualmente le biopsie non diagnostiche e ancora un piccolo numero di risultati falsi negativi rimangono un problema per i clinici. In questi casi quando è presente il sospetto radiologico è sempre indicato ripetere la biopsia o procedere ad esplorativa chirurgica.

 

 

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