Nuovo consenso sull’utilizzo del PSA per la diagnosi precoce del tumore della prostata: the Melbourne Consensus Statement

Negli ultimi anni i diversi studi sull’utilizzo del PSA per lo screening del tumore della prostata, principalmente lo studio americano PLCO e quello europeo ERSPC, hanno ottenuto risultati discordanti. Le conseguenti affermazioni e raccomandazioni delle principali linee guida hanno prodotto ulteriore confusione e dibattito sull’utilizzo del PSA per la diagnosi precoce del tumore della prostata. Nonostante l’alto livello di evidenza sull’utilizzo del PSA come test di screening, e anche sul suo ruolo come predittore di rischio di contrarre la malattia in futuro, la Preventive Task Force americana (USPSTF) ha dichiarato che l’utilizzo del PSA dovrebbe essere definitivamente abbandonato. Altre istituzioni, come l’American Urology Association (AUA), il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e la European Association of Urology (EAU) sostengono il ruolo del PSA come test di screening sebbene fornendo alcune raccomandazioni non semplici da interpretare. La maggior parte delle linee guida approvano l’utilizzo del PSA nell’ambito di una scelta condivisa medico-paziente a seguito di una corretta informazione sui rischi e i benefici.

 

Per affrontare queste incertezze, un gruppo di esperti sul tumore della prostata a livello mondiale si è riunito a Melbourne in occasione del 2013 Prostate Cancer World Congress e ha prodotto il seguente elenco di affermazioni di consenso riguardanti l’utilizzo del PSA. L’obiettivo di queste affermazioni è di fare chiarezza sulle raccomandazioni delle linee guida e di presentare delle regole razionali per l’attuale utilizzo del PSA nella diagnosi precoce del tumore della prostata.

1. Per gli uomini con età 50-69 anni, un livello 1 di evidenza dimostra che il test del PSA riduce la mortalità specifica per tumore della prostata e l’incidenza di tumore prostatico metastatico. Nello studio ERSPC il test del PSA ha ridotto del 21% la mortalità specifica per tumore della prostata e del 30% l’incidenza di tumore prostatico metastatico. Il tasso di over-diagnosi e over-trattamento si riduce considerevolmente con il passare del tempo. Mentre uno screening di popolazione non è raccomandato, uomini sani e ben informati in questa fascia d’età devono essere edotti adeguatamente sugli aspetti positivi e negativi dell’utilizzo del PSA che può ridurre il rischio di tumore metastatico e di morte per tumore.

 

2. La diagnosi di tumore della prostata deve essere separata dal suo trattamento. Sebbene lo screening è essenziale per diagnosticare i casi ad alto rischio in una finestra temporale di curabilità, è chiaro che molti uomini con tumore della prostata a basso rischio non necessitano di un trattamento aggressivo. Sono stati sviluppati protocolli di sorveglianza attiva che hanno mostrato di essere un’opzione ragionevole e sicura per molti uomini con un tumore della prostata a basso volume e basso rischio. Sebbene sia chiaro che la sorveglianza attiva non risolve la questione dell’over-diagnosi, essa però fornisce un mezzo per evitare l’over-trattamento. I protocolli di sorveglianza attiva necessitano di una standardizzazione e una validazione internazionale per rassicurare i pazienti e i medici che questa è una strategia sicura.

 

3. Il test del PSA non dovrebbe essere considerato da solo, ma piuttosto come parte integrante di un approccio multivariabile alla diagnosi precoce del tumore della prostata. Il PSA di per sé è un debole predittore di rischio e variabili addizionali come l’esplorazione rettale, il volume della prostata, la famigliarità per tumore della prostata, l’etnia, i modelli predittivi di rischio, e nuovi strumenti come il test phi possono aiutare a stratificare meglio il rischio dei soggetti. Sono disponibili su internet vari calcolatori di rischio di tumore della prostata come quello generato dall’ERSPC (www.prostatecancer-riskcalculator.com), dal Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) (http://deb.uthscsa.edu/URORiskCalc/Pages/uroriskcalc.jsp) e dal Canada (prostaterisk.ca) che possono aiutare gli uomini a comprendere meglio il rischio di tumore della prostata in queste popolazioni. Ulteriori sviluppi della ricerca nell’area dei biomarkers e il miglioramento delle tecniche di imaging continuerà a migliorare la stratificazione del rischio, con potenziale riduzione dell’over-diagnosi e dell’over-trattamento dei tumori a basso rischio.

 

4. Un dosaggio del PSA baseline a 40 anni è utile per predire il rischio di futuro sviluppo di tumore alla prostata. Gli studi hanno dimostrato che se il valore del PSA a 40 anni si discosta molto dai valori mediani (verso i percentili più elevati) c’è un aumentato rischio di sviluppare il tumore della prostata nei successivi 25 anni. Per esempio, quei soggetti il cui PSA a 40 anni è al di sotto del valore mediano possono evitare di fare il PSA in futuro poiché il loro rischio di sviluppare il tumore alla prostata è molto basso; mentre quei soggetti che hanno valori al di sopra della mediana devono continuare ad eseguire controlli poiché il loro rischio è considerevolmente maggiore. Il PSA mediano per gli uomini tra i 40 e 49 anni va da 0.5 a 0.7 ng/ml, con il 75° percentile che oscilla tra 0.7 e 0.9 ng/ml. Più il valore si discosta dalla mediana più è alto il rischio di sviluppare un tumore pericoloso per la vita. Si raccomanda quindi il dosaggio del PSA a 40 anni per la stratificazione del rischio e questa opzione deve essere discussa con gli uomini di questa fascia d’età nell’ambito di un processo decisionale informato e condiviso.

 

5. Uomini anziani in buona salute con più di 10 anni di aspettativa di vita non devono essere scoraggiati ad eseguire il PSA solo sulla base della loro età. Gli uomini devono essere valutati individualmente piuttosto che sulla base dell’età anagrafica. Poiché l’aspettativa di vita sta aumentando in diversi paesi del mondo una piccola percentuale di uomini potrebbe beneficiare della diagnosi precoce di un tumore della prostata ad alta aggressività. Invece è verosimile che non beneficino di una diagnosi precoce uomini con comorbilità competitive e forme di tumore alla prostata meno aggressive. Allo stesso modo un uomo tra i 70 e 80 anni che ha un PSA stabile da anni, simile o al di sotto dei valori mediani, ha un basso rischio di sviluppare un tumore alla prostata pericoloso per la vita e il dosaggio periodico del PSA deve essere scoraggiato.

 

Un importante obiettivo quando si considera la diagnosi precoce del tumore della prostata oggi, è mantenere i guadagni che sono stati fatti in termini di sopravvivenza negli ultimi 30 anni da quando il PSA è stato introdotto nella pratica clinica, mentre sono da ridurre al minimo i rischi associati all’over-diagnosi e all’over-trattamento. Questo sta già succedendo in Australia dove il 40% dei pazienti con tumore della prostata a basso rischio viene seguito con la sorveglianza attiva, e in Svezia dove i 59% dei pazienti a rischio molto basso è in sorveglianza attiva. L’abbandono dell’utilizzo del PSA come richiesto dalla Preventive Task Force americana (USPSTF) porterebbe ad un deciso aumento degli uomini con tumore della prostata metastatico alla diagnosi e una netta riduzione dei guadagni in termini di mortalità tumore specifica che sono stati ottenuti nel corso degli ultimi 30 anni.