Infertilità maschile

L'infertilità è un problema comune e complesso, che riguarda circa il 10-15% delle coppie che cercano un figlio. Nell'ambito di queste coppie fino ad un terzo dei casi vede coinvolto, almeno in parte, il fattore maschile. Risulta quindi essenziale che anche gli uomini siano parte della valutazione delle coppie infertili per individuare le cause da fattore maschile, trattabili e non. Fortunatamente, grazie ai progressi della tecnologia e della farmacologia, la diagnosi di infertilità può significare soltanto che la strada verso il concepimento può essere più difficile, ma non impossibile.

 

Cosa succede in condizioni normali?

La fertilità maschile dipende dalla produzione di spermatozoi normali e dal loro trasporto nella vagina della partner. Il processo inizia con lo sviluppo degli spermatozoi nei testicoli chiamato spermatogenesi. Gli spermatozoi sono prodotti da un complicato processo di divisione cellulare che impiega alcuni mesi. Una volta prodotti, gli spermatozoi migrano nell'epididimo dove completano la loro maturazione. Quindi sono spinti attraverso il vaso deferente nell'uretra durante l'eiaculazione. La produzione e la maturazione degli spermatozoi richiede un intatto corredo genetico oltre che un ambiente favorevole. In particolare sono richiesti la presenza di adeguati livelli dell'ormone maschile testosterone e una temperatura scrotale leggermente inferiore a quella addominale.

 

Che cos'è l'infertilità maschile?

L'infertilità maschile è una condizione che influisce negativamente sulle probabilità di dare vita ad un concepimento con la propria partner femminile. Più comunemente questi problemi nascono quando l'uomo non è in grado di produrre o trasportare adeguatamente spermatozoi funzionanti.

 

Quali sono le cause?

Le cause possono essere di varia natura e spesso più di una causa concomita a determinare l'infertilità del maschio. Le condizioni più comuni sono:

 

ALTERAZIONI DEGLI SPERMATOZOI: sono i problemi più comuni. Gli spermatozoi possono essere immaturi, con anomalie di forma o incapaci di muoversi appropriatamente. Oppure possono essere normali ma ridotti di numero (oligozoospermia) o totalmente assenti nell'eiaculato (azoospermia).

 

VARICOCELE: rappresenta la dilatazione del gruppo di vene che si trova al di sopra del testicolo, di norma il sinistro. E' presente nel 16% degli uomini ma considerando gli uomini infertili la percentuale sale al 40%. Il meccanismo con cui la presenza del varicocele disturbi la produzione degli spermatozoi non è ben chiaro, sebbene siano state avanzate molte ipotesi. Il varicocele può essere diagnosticato facilmente poichè alla palpazione dello scroto si presenta come una "sacchettino di vermi". Le vene possono essere dilatate e convolute a tal punto da essere visibili attraverso la parete dello scroto. Questa è la causa correggibile più frequente dell'infertilità maschile.

 

EIACULAZIONE RETROGRADA: si verifica quando l'emissione del liquido seminale avviene all'indietro, cioè nella vescica, piuttosto che in avanti, verso il pene. E' causata dall'incapacità dei muscoli del collo vescicale di contrarsi durante l'orgasmo. Può essere causata da precedenti interventi chirurgici, farmaci o malattie che coinvolgono il sistema nervoso. Segni di questa particolare condizione possono essere: urine torbide con filamenti di muco dopo l'eiaculazione, quantità ridotta del volume eiaculato o addirittura eiaculazione secca, cioè assenza di emissione di liquido seminale.

 

INFERTILITA' IMMUNOLOGICA: causata dalla produzione di anticorpi verso i propri spermatozoi, questa rara condizione può essere provocata da traumi testicolari, pregressi interventi chirurgici o infezioni. Gli anticorpi si legano agli spermatozoi, che non riconoscono come normali cellule dell'organismo, provocandone alterazioni del movimento e delle funzioni. Sebbene i ricercatori non abbiano ancora compreso esattamente come gli anticorpi possano danneggiare la fertilità, essi hanno dimostrato che questi anticorpi rendono più difficile la progressione degli spermatozoi verso l'utero e la penetrazione nell'ovocita.

 

OSTRUZIONE: che determina l'impossibilità agli spermatozoi di percorrere la via seminale e di uscire all'esterno. L'ostruzione può essere determinata da numerosi fattori come ripetute infezioni, interventi chirurgici (compresa la vasectomia), infiammazione o altri problemi. Ogni tratto della via seminale, come il vaso deferente o l'epididimo, può essere interessato dall'ostruzione bloccando il trasporto degli spermatozoi dai testicoli all'uretra da cui fuoriesce durante l'eiaculazione.

 

ORMONI: alcuni ormoni prodotti dall'ipofisi, una ghiandola cerebrale, sono responsabili dello stimolo che i testicoli richiedono per la produzione degli spermatozoi. Quando questi ormoni sono ridotti ci può essere una produzione deficitaria di spermatozoi.

 

FATTORI GENETICI: hanno un ruolo chiave nella fertilità, in quanto gli spermatozoi contengono la metà del DNA che unito a quello della cellula uovo formerà il patrimonio genetico dell'embrione. Le anomalie di numero e di struttura dei cromosomi, insieme a specifiche delezioni del cromosoma Y, possono essere causa di infertilità.

 

FARMACI: alcuni farmaci possono condizionare negativamente la produzione e la funzione degli spermatozoi e il meccanismo dell'eiaculazione. Alcuni di questi farmaci vengono prescritti per il trattamento dell'artrite, della depressione, dei disturbi della digestione, delle infezioni, dell'ipertensione e delle neoplasie.

 

Come si fa diagnosi di infertilità maschile?

Si inizia con l'anamnesi, la visita medica andrologica, gli esami del sangue e lo spermiogramma (l'analisi del liquido seminale). I valori degli ormoni ipofisari dosati nel sangue, in particolare dell'FSH, possono indicare sia un inadeguato stimolo da parte dell'ipofisi (FSH basso) sia un'incapacità dei testicoli di produrre spermatozoi (FSH alto). Da un semplice prelievo di sperma, ottenuto tramite masturbazione, il biologo è in grado di valutare i fattori: volume, conta, concentrazione, movimento e struttura degli spermatozoi.

 

Anche se lo spermiogramma mostra un ridotto numero di spermatozoi o la loro totale assenza, questo non indica necessariamente una assoluta infertilità, ma può semplicemente indicare un problema di sviluppo o trasporto che necessita di ulteriori valutazioni. Inoltre in presenza di alterati valori allo spermiogramma è sempre necessario ripetere l'esame una seconda volta a distanza di qualche mese per confermare i risultati, essendo la produzione di spermatozoi soggetta ad ampie variazioni.

 

Può essere necessario eseguire una ecografia transrettale, esame che consiste nella diretta visualizzazione della prostata grazie al contatto della sonda con la ghiandola. Tale esame è utile per la valutazione dei dotti eiaculatori, cioè l'ultimo tratto delle vie seminali che decorre all'interno della prostata, prima di aprirsi nel lume dell'uretra. La presenza di cisti, calcificazioni o altre anomalie può determinarne la compressione e quindi l'ostruzione.

 

Una biopsia testicolare si rende necessaria quando il numero di spermatozoi nell'eiaculato è molto basso o totalmente assente. Questo esame si esegue in anestesia generale o spinale attraverso una piccola incisione sullo scroto (TESE o microTESE). Può essere anche eseguita ambulatorialmente in anestesia locale mediante semplice aspirazione percutanea (tramite ago) delle cellule dal testicolo. Il materiale bioptico viene analizzato al microscopio. La biopsia del testicolo ha due obiettivi: scoprire la causa dell'infertilità ed eventualmente recuperare spermatozoi per la crioconservazione e futuro utilizzo in fecondazione assistita.

 

Come si tratta?

Il trattamento dell'infertilità maschile dipende dal problema specifico. In alcuni casi particolari però nessun trattamento è possibile. In molti casi l'unione di diversi trattamenti, farmacologici, chirurgici, fecondazione assistita, può superare le cause dell'infertilità e aiutare la coppia a concepire.

 

CHIRURGIA: quando indicato il trattamento del varicocele può migliorare i parametri seminali (conta, morfologia e movimento). L' ostruzione delle vie seminali può essere anch'essa passibile di correzione chirurgica. In casi di pregressa vasectomia (interruzione chirurgica dei dotti deferenti a scopo contraccettivo) è possibile eseguire una ricanalizzazione tramite microchirurgia.

 

FARMACI: i farmaci possono essere utili per il trattamento dell'eiaculazione retrograda e dell'infertilità immunologica. Inoltre in caso di deficit degli ormoni ipofisari l'infertilità può essere trattata con clomifene o gonadotropine.

 

Se le precedenti opzioni falliscono gli specialisti della riproduzione assistita possono intervenire con diversi tipi di metodiche, a seconda della particolare situazione:

 

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI): consiste nell'introduzione degli spermatozoi direttamente nell'utero attraverso un catetere. Questa tecnica bypassa la barriera del muco cervicale che può essere un ostacolo per gli spermatozoi, ponendoli nell'utero in prossimità delle tube dove avviene l'incontro con la cellula uovo. IUI è spesso utile per superare problemi di ridotta conta o ridotto movimento degli spematozoi, eiaculazione retrorada, infertilità immunologica e altre cause di infertilità.

 

FERTILIZZAZIONE IN VITRO (IVF): la fertilizzazione avviene al di fuori dell'organismo, la cellula uovo e gli spermatozoi vengono posti in una capsula Petri dove vengono lasciati liberi di incontrarsi. IVF richiede che le ovaie della partner siano iperstimolate farmacologicamente per consentire il recupero di multiple cellule uovo mature. Dopo 48-72 ore di incubazione l'embrione viene trasferito nell'utero dove dovrebbe attecchire dando origine alla gravidanza. IVF viene proposta a molte donne con diagnosi di ostruzione tubarica, e occasionalmente viene offerta a uomini con oligozoospermia.

 

INIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DI SPERMATOZOO (ICSI): una variante della IVF, ha rivoluzionato il trattamento dell'infertilità maschile severa, permettendo a coppie prima considerate sterili di concepire. Consiste nell'iniezione di un singolo spermatozoo all'interno della cellula uovo attraverso manipolazione al microscopio e successivo trasferimento in utero. ICSI è indicata in caso di parametri seminali molto alterati, in caso di ostruzione delle vie seminali o di ipospermatogenesi (difetto di produzione testicolare primitivo). In alcuni casi gli spermatozoi possono essere prelevati direttamente dal testiclo o dall'epididimo subito prima della ICSI oppure in precedenza e poi crioconservati.