Incontinenza urinaria

Cos'è l'incontinenza urinaria?

Lincontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina attraverso luretra. Il problema colpisce entrambi i sessi ma è molto più frequente nel sesso femminile, anche se non sempre la donna ne parla volentieri per imbarazzo, vergogna, o rassegnazione. Oggi però sempre più donne sperano di poter risolvere questo problema, che non deve essere considerato come ineluttabile o normale con lavanzare delletà. Lincontinenza urinaria, oltre a problemi igienici provoca un disagio fisico ed anche psicologico. Si tende sempre più ad evitare le situazioni imbarazzanti, i luoghi che non si conoscono (dove non si sa se si può trovare un bagno in fretta!), i contatti sociali e può limitare anche lattività lavorativa e la vita sessuale. In condizioni normali lurina, prodotta dai reni, raggiunge la vescica attraverso gli ureteri. La vescica è un serbatoio che raccoglie le urine ed è collegata a un tubo: luretra, che  porta le  urine allesterno. Man mano che la vescica si riempie, il detrusore, che è  il muscolo della vescica, si rilassa mentre l’uretra si contrae. Ciò ci consente di trattenere le urine e di non perdere. Man mano che la vescica si riempie, si raggiungerà il primo stimolo, cioè il momento in cui avvertiamo il bisogno di urinare. In questa fase è possibile decidere volontariamente di raggiungere un bagno e quindi urinare, ma è anche possibile ritardare la minzione in modo da poter trovare la condizione ambientale più favorevole. Nel momento in cui decidiamo o comunque una volta raggiunto il massimo del riempimento, la vescica si svuoterà con una contrazione del detrusore mentre l’uretra rilassandosi permetterà il passaggio delle urine. Tutte queste fasi sono molto complesse e controllate dal nostro sistema nervoso centrale e periferico.

 

Da cosa dipende l'incontinenza urinaria?

Lincontinenza può essere legata a problemi che insorgono a livello o della vescica o delluretra. In parole semplici nel primo caso la vescica potrà contrarsi (anche indipendentemente dalla nostra volontà) e la pressione che si svilupperà potrà essere tanto grande da superare la forza del muscolo delluretra tanto da non permetterci di trattenere le urine. Nel secondo le perdite di urina avvengono senza contrazione del detrusore e sono favorire da una anomalia delluretra che non riesce ad opporsi allo svuotamento vescicale in quanto prolassata o eccessivamente mobile   oppure  perchè  troppo  debole (deficit del muscolo sfintere).

 

Fattori di rischio

La perdita di urina è più comune nelle donne che hanno avuto uno o più figli partoriti per via vaginale e nelle donne in menopausa, periodo molto critico, in cui le alterazioni ormonali possono modificare anche lapparato urinario. Sono anche più a rischio le pazienti obese e che fanno lavori pesanti dal punto di vista fisico. Anche alcuni interventi chirurgici possono predisporre a questo problema, ad esempio interventi sull’utero o sull’intestino, così come la radioterapia. Nell’uomo l’incontinenza è una patologia meno frequente e spesso è conseguente a interventi chirurgici sull’apparato urinario e in particolare sulla prostata.

 

Quali tipi di incontinenza esistono?

Incontinenza da sforzo

Si manifesta quando aumenta la pressione addominale in occasione di uno sforzo fisico, ma anche quando semplicemente si ride, si tossisce, si starnutisce o durante un movimento. In genere dipende da un problema dell’uretra (vedi sopra). 

 

Incontinenza da urgenza

 Si manifesta con un improvviso e non controllabile desiderio di urinare tanto da non fare in tempo a raggiungere il bagno. E’ provocata da contrazioni irrefrenabili ed incontrollabili della vescica, che si presentano improvvisamente e che il/la paziente non riesce proprio a controllare. E’ una condizione che talora insorge senza un preciso motivo, ma  può  fare  seguito a problemi infettivi, neurologici o essere conseguenza di interventi chirurgici specie se a carico di organi vicini alla vescica (ad esempio l’utero.)

 

Incontinenza mista

È la situazione in cui lincontinenza si presenta con entrambi i sintomi, sia con lo sforzo sia con lurgenza.

 

Incontinenza da rigurgito

E la forma meno frequente ed è più rara nelle donne rispetto agli uomini, nei quali lingrossamento della prostata può ostacolare il normale svuotamento della vescica durante la minzione. E una forma particolare di incontinenza perché in realtà si presenta quando la vescica non riesce a svuotarsi, si riempie fino allinverosimile e quindi lurina trabocca a goccia a goccia.

Diagnosi

Sala per l'urodinamica
Sala per l'urodinamica

Spesso è semplice fare la disgnosi: il/la paziente da solo/a è in grado di verificare la sua scarsa capacità di trattenere le urine oppure, con un semplice colpo di tosse verificarne la fuga. In verità questa rappresenta una diagnosi troppo semplicista e conviene come buona norma parlarne con il proprio medico. Un buon colloquio ed una visita medica saranno in grado di impostare correttamente il problema avviando poi il paziente allo specialista urologo che, attraverso procedure più accurate, approfondirà il problema.

In genere la visita e losservazione diretta da parte del medico della fuga di urina a vescica piena durante un colpo di tosse (test da sforzo), costituiscono una semplice modalità di verifica della perdita di urina, specie nel caso la persona soffra di incontinenza da sforzo. Se poi è opportuno procedere ad accertamenti, i primi esami cui sottoporsi sono unanalisi delle urine ed unurinocoltura. Questo consentirà di escludere uninfezione delle vie urinarie che può qualche volta essere causa di unincontinenza da urgenza. Se poi lincontinenza si associa ad altri sintomi come bruciori alla minzione, presenza di sangue nelle urine o disturbi nello svuotamento vescicale, lecografia diviene unindagine molto utile alla ricerca di altre malattie della vescica. Altri test che possono essere richiesti dallo specialista, a seconda delle diverse situazioni sono poi il diario minzionale e lesame urodinamico. Nel primo caso la persona deve annotare, per alcuni giorni, lora di ogni minzione e la quantità di urina emessa (scrivendo anche se è riuscita o no  a  raggiungere la  toilette in tempo utile, senza perdere). Il risultato finale è una tabella che riflette le abitudini minzionali. Vengono riportate anche le cause scatenanti dell’incontinenza, quali un colpo di tosse e può essere annotata la necessità di sostituire gli assorbenti. L’urodinamica è invece un esame un po’ più complesso che ci permette di conoscere più a fondo le problematiche sia uretrali sia vescicali che portano alla perdita di urina. Si compone di test diversi: la uroflussimetria, la cistometria, lo studio pressione/flusso, il profilo uretrale e la determinazione della pressione dal punto di perdita (VLPP). In maniera un po’ semplicista la uroflussimetria consiste nell’urinare in un apparecchio che consente di valutare il flusso e quindi la velocità di uscita dell’urina. Tutte le altre fasi dell’esame sono precedute dalla introduzione in vescica di un piccolo catetere, attraverso il quale la vescica verrà riempita con della soluzione fisiologica al fine di mimare quello che avviene normalmente ad ogni minzione. Altri esami molto specifici (videourodinamica, uretrocistoscopia, perineografia), potranno essere chiesti dallo   specialista  in  casi  particolari  e quando l’incontinenza si associa ad altre patologie. 

Come si cura?

Contrariamente allopinione comune, la maggior parte delle pazienti incontinenti è meritevole di trattamento. Ecco le principali opzioni possibili.

 

Modifiche dello stile di vita

E una opzione possibile soprattutto negli stadi iniziali e utile soprattutto quando si affianca alla riabilitazione della muscolatura pelvica. Queste norme di comportamento prevedono ad esempio la perdita di peso, un più attento controllo del consumo di liquidi, leventuale abolizione o riduzione del caffè e delle sigarette. Bisognerebbe cercare di non ingrassare perché i chili di troppo pesano sulla vescica e sulluretra. Unassunzione di liquidi troppo abbondante costringerà la vescica a un superlavoro che può accentuare il problema, ma attenzione a bere poco perché questo può favorire le infezioni! La stitichezza è un altro fattore che può peggiorare lincontinenza quindi, in conclusione, è bene avere una dieta ricca di fibre, associare unadeguata attività fisica e assumere liquidi in quantità appropriata.

 

Rieducazione vescicale

E una tecnica utile per modificare il comportamento vescicale consigliando uno schema orario delle minzioni, cioè si cercherà di aumentare il tempo tra due minzioni successive abituando la vescica a tenere di più. Si utilizza solo in alcuni casi ed in genere nelle incontinenze da urgenza.

Farmaci

Alcuni tipi di incontinenza possono giovarsi di una terapia medica. Esistono, infatti, farmaci che sono in grado di controllare o eliminare le capricciose contrazioni della vescica, responsabili della perdita di urina da urgenza ed anche qualche volta di migliorare la situazione nellincontinenza di tipo misto. Si tratta di farmaci chiamati anticolinergici. Qualche volta, nelle donne, sono prescritti in associazione a estrogeni locali, somministrati per via vaginale, come creme o ovuli, che migliorano la situazione nelle pazienti che presentano secchezza vaginale o disturbi legati alla mancanza di estrogeni nel periodo della menopausa. Come per tutti i farmaci si dovranno soppesare pro e contro, verificando se gli effetti positivi prevalgono su quelli collaterali: secchezza della bocca, riduzione della secrezione lacrimale, talora stitichezza, che si possono presentare con l’uso dei farmaci anticolinergici. Esiste anche un farmaco specifico per l’incontinenza da sforzo che si chiama Duloxetina, che qualche volta può essere utile in associazione alle terapie riabilitative.

Riabilitazione

Gli esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico dovrebbero essere sempre il primo tentativo per risolvere il problema dell’incontinenza da sforzo lieve e moderata: servono a restituire tonicità ai muscoli del perineo. Gli esercizi sono condotti inizialmente con laiuto del fisioterapista e possono essere poi continuati dalla paziente a domicilio. Talora, agli esercizi viene aggiunta la terapia con elettrostimolatori, che tramite sonde vaginali emettono impulsi elettrici che fanno contrarre la muscolatura del perineo. Lutilizzo degli elettrostimolatori aiuta soprattutto le pazienti che non riescono ad utilizzare per niente questa muscolatura e nei casi in cui si associ all incontinenza da sforzo anche quella da urgenza. Per lapprendimento di tale tecniche può essere utile anche luso del biofeedback, tecnica specifica associata allelettrostimolatore che viene insegnata dal terapista nel corso delle sedute e che consente di controllare mediante segnali visivi o uditivi lattività della muscolatura. La riabilitazione è efficace se il disturbo è di grado lieve o moderato e soprattutto se la paziente simpegna con costanza nellallenamento.

 

Chirurgia

Spesso è necessaria nei casi più importanti di incontinenza da sforzo, quando sia contemporaneamente presente un prolasso genitale e quando altre cure hanno fallito. Si distinguono fondamentalmente due tipi di chirurgia, quella endoscopica e quella tradizionale con indicazioni e risultati diversi.

Iniezione periuretrale di agente volumizzante
Iniezione periuretrale di agente volumizzante

Chirurgia endoscopica.

E in assoluto la terapia chirurgica più semplice ma le probabilità di successo sono inferiori a quella tradizionale. E una terapia indicata nelle pazienti che non vogliano sottoposti alla chirurgia tradizionale, ma anche in alcuni casi in cui questa abbia fallito. Viene utilizzata anche nel sesso maschile. La tecnica consiste nell’iniettare nel punto di congiunzione tra la vescica e l’uretra (chiamata collo vescicale), o lungo l’uretra stessa, delle sostanze in grado di inspessirne le pareti, aumentandone lo spessore e quindi le resistenze e creando una specie di restringimento dell’uretra così da impedire o ridurre le perdite di urina. E’ un intervento semplice, spesso ambulatoriale, fatto in anestesia locale e facilmente ripetibile.  Il tasso di successo è molto variabile e dipende dal tipo e dalla gravità dell’incontinenza, dalla situazione anatomica della paziente e dal diverso grado di riassorbimento delle sostanze utilizzate. Guarigioni complete sono in genere inferiori al 50% dei casi ed i problemi tendono a ripresentarsi a distanza di qualche anno. Alcuni propongono anche l’inserzione di palloncini gonfiabili di silicone per comprimere l’uretra e impedire così la fuoriuscita indesiderata di urina durante lo sforzo. Questa tecnica chiamata ACT (Adjustable Continence Therapy) ha la possibilità di aggiustamenti successivi all’intervento, per regolare il livello di compressione dell’uretra senza ostacolare la minzione. E’ una tecnica che richiede un minimo di sedazione e i risultati sono superiori alla tecnica endoscopica classica. E’ comunque un intervento effettuabile solo in alcuni centri specialistici.

Iniezioni di tossina botulinica. Recentemente è possibile trattare alcune forme di incontinenza, in particolare quelle da urgenza, mediante iniezioni endovescicali con tossina botulinica. In pratica, per via endoscopica si arriva in vescica attraverso l’uretra e, tramite un ago particolare, vengono fatte tante piccole iniezioni nella parete della vescica. In questo modo il nostro farmaco, cioè la tossina botulinica, viene distribuita su tutta la parete. Essa ha lo scopo di diminuire la contrattilità e la sensibilità della vescica. Anche questa terapia viene eseguita solo in alcuni centri specialistici e dopo il fallimento di tutte le altre terapie, mediche e/o riabilitative.

Chirurgia tradizionale.

Esistono molti tipi d’intervento, la maggior parte dei quali hanno lo scopo di sostenere la vescica e l’uretra, rinforzando le fasce e i legamenti che hanno ceduto o ricollocando nella giusta posizione gli organi con l’ausilio di punti o reti. L’efficacia della chirurgia è elevata; è però necessario un ricovero di alcuni giorni, un’anestesia e una convalescenza più lunga. E’ inoltre da tenere in considerazione il rischio di alcune complicazioni post-operatorie. La chirurgia tradizionale può essere eseguita con diversi approcciaddominalelaparoscopico o vaginale. La via addominale prevede un’incisione chirurgica sull’addome e attualmente viene eseguita solo quando l’incontinenza è associata ad un prolasso che richieda la correzione chirurgica di ambedue le situazioni. La tecnica laparoscopica, che consiste nell’utilizzo di sonde particolari che vengono inserite attraverso 3 o 4 fori sull’addome per vedere ed operare gli organi interni viene anch’essa eseguita quando sia necessaria la correzione dell’incontinenza e di un prolasso associato. Oggi le tecniche più utilizzate per la correzione dell’incontinenza sono per via vaginale e comprendono spesso l’utilizzo di benderelle o reti di materiale biocompatibile, come quelle utilizzate per correggere le ernie.

Benderelle sottouretrali (sling). E’ oggi l’intervento chirurgico più usato e utilizza strisce di tessuto naturale ma più frequentemente artificiale, per “sostenere” l’uretra nei momenti di bisogno (tosse, sforzo, starnuto, etc.). Garantisce un successo in più dell’85% dei casi, quando l’incontinenza da sforzo è dovuta a un’uretra prolassata ed il muscolo dell’uretra non sia molto danneggiato. Fondamentalmente le benderelle possono essere poste in due modi: o per via retropubica o per viatransotturatoria. La benderella applicata per via retropubica viene chiamata TVT (da Tension-free Vaginal Tape, cioè nastro vaginale senza tensione). La benderella viene applicata sotto l’uretra attraverso un’incisione vaginale e due piccoli fori sulla pelle sopra il pube. L’intervento si esegue solitamente in anestesia locale o loco-regionale, dura circa 20-30 minuti ed è in genere seguito da un ricovero ospedaliero di 24-48 ore. Solitamente si applica un catetere urinario. La benderella può essere inserita anche per una via trans-otturatoria e da qui il nome TOT (da Trans Obturator Tape, cioè nastro posizionato attraverso i forami otturatori).  La  tecnica  è molto simile ed i risultati anche. Il decorso post-operatorio è assolutamente lo stesso. In linea generale è bene ricordare, per entrambe le tecniche, che è opportuno, per ottenere il massimo dei risultati, fare una buona convalescenza, astenendosi dalle attività sportive, da tutte le attività che prevedono sforzi e dai rapporti sessuali per un periodo di almeno 30-40 giorni dall’intervento. Da tenere sempre presente quando si utilizzano materiali sintetici le possibilità d’infezione o di estrusione. Le infezioni sono in genere tenute sotto controllo da una terapia antibiotica adeguata sia prima sia dopo l’intervento. L'estrusione (cioè la fuoriuscita del materiale protesico attraverso un'ulcerazione della cute dal sito dove è stato posizionato) è invece poco prevedibile.

 

RetiAlcuni interventi prevedono lutilizzazione di vere e proprie reti sintetiche, di dimensioni variabili, messe per via vaginale che correggono sia lincontinenza urinaria che il prolasso degli organi genitali. Anche in questo caso la tecnica cambia in base al tipo di prolasso.

Sfintere artificiale.

E’ un dispositivo protesico applicabile a pazienti con grave incontinenza da sforzo oppure già sottoposti senza successo ad altri interventi. Spesso l'incontinenza urinaria è data da un’incapacità dei tessuti della parete uretrale e dei muscoli posti intorno all’uretra a mantenere una pur minima funzione di tenuta. Lo sfintere artificiale simula la funzione perduta dei muscoli sfinteriali agendo da compressore dell'uretra in fase di riposo e rilasciandosi a comando quando il paziente deve urinare. E’ una tecnica che può essere utilizzata sia nel sesso maschile sia in quello femminile.

NeuromodulazioneE’ possibile stimolare, con correnti elettriche di bassa intensità, i nervi coinvolti nel controllo della vescica, dell’uretra e dei muscoli del pavimento pelvico, ottenendo benefici specie in caso d’incontinenza da urgenza che non risponde a nessuna terapia medica o riabilitativa. Si tratta di una specie di pace-maker che viene applicato sotto la pelle con un intervento chirurgico e può funzionare in modo continuo e automatico per alcuni anni. E’ una terapia che può essere eseguita solo in alcuni centri ultraspecialistici urologici o uro-ginecologici dopo un’accurata selezione dei pazienti.