Biopsia prostatica

Il PSA

Il PSA è una glicoproteina enzimatica prodotta pressoché esclusivamente dalla ghiandola prostatica e la cui funzione biologica è quella di liquefare il coagulo seminale. La sua produzione a livello dell’epitelio ghiandolare della prostata è sotto il controllo degli androgeni. Dopo circa vent’anni di continui studi e ricerche il PSA continua ad essere il più importante marcatore per il carcinoma della prostata. Tuttavia anch’esso non può essere considerato come il marcatore perfetto. L’inconveniente principale è rappresentato dalla mancanza di specificità per il carcinoma prostatico e quindi altre affezioni che interessano la prostata, quali l’iperplasia prostatica benigna (IPB) e le prostatiti, o manovre cruente su di essa (biopsia prostatica, procedure endoscopiche) possono determinarne un aumento dei livelli nel sangue. Anche la semplice esplorazione rettale o l’eiaculazione sono in grado di influenzare le concentrazioni del PSA sebbene l’alterazione risulti lieve e di breve durata. L’IPB è una condizione molto comune la cui incidenza aumenta con l’incremento dell’età (così come per il carcinoma prostatico). Circa il 15-50% dei soggetti con IPB presentano valori di PSA elevati. Per cercare di incrementare la capacità diagnostica del PSA nei confronti del tumore prostatico sono stati studiati diversi parametri quali la densità di PSA (ossia il rapporto fra il valore di PSA ed il volume della prostata, in quanto normalmente vi è una certa correlazione fra i due), le variazione del tempo dei valori di PSA (PSA velocity; un accrescimento rapido del PSA potrebbe essere più sospetto), i livelli di PSA correlati con l’età (con l’avanzare dell’età la prostata aumenta di volume ed è relativamente normale aspettarsi valori più elevati di PSA) e il rapporto fra PSA totale e PSA libero (rispetto al carcinoma prostatico l’IPB si assocerebbe a percentuali più elevate di PSA circolante in forma libera). In alcuni casi il PSA può presentare oscillazioni spontanee e ritornare entro livelli normali senza alcuna terapia oppure dopo somministrazione di un trattamento antibiotico. 

La biopsia prostatica

Ecografia prostatica transrettale
Ecografia prostatica transrettale

La biopsia viene generalmente eseguita in regime di day hospital o ambulatorialmente, prelevando dei frustoli di tessuto prostatico mediante guida ecografica. Il paziente viene posto in decubito laterale, genu-pettorale o in posizione supina con le gambe sollevate per poter apprezzare la prostata, che si localizza al di sotto della vescica e davanti al retto. La prima fase della procedura prevede l’introduzione di una sonda ecografica nel retto per visualizzare la prostata, le vescichette seminali e la vescica. L’ecografia è di fondamentale importanza nel fornire un’immagine accurata della prostata, consente di misurare il volume della ghiandola e di valutare l’eventuale presenza di aree sospette. Permette quindi di guidare con precisione l’operatore nella scelta delle diverse aree in cui eseguire i prelievi prostatici con un ago sottile, eventualmente anche all’interno di nodularità sospette e visibili ecograficamente. L’ago preleva in modo molto rapido e generalmente poco doloroso piccoli campioni di tessuto prostatico che verranno esaminati al microscopio dallo specialista anatomo-patologo il quale fornirà successivamente il referto istologico bioptico. La procedura viene eseguita in anestesia locale e l’anestetico viene iniettato con un appropriato ago sottile sotto guida ecografia nella regione localizzata attorno alla prostata. La sonda ecografica consente di vedere in ogni momento le aree della ghiandola che vengono raggiunte dall’ago da biopsia. L’ago bioptico viene introdotto in maniera analoga a quella utilizzata per l’anestesia e viene azionato con un sistema a scatto. La biopsia prostatica può essere effettuata attraverso due diversi approcci: per via transrettale oppure per via transperineale. Entrambe queste metodiche si sono dimostrate particolarmente efficaci e sicure. La scelta dipende essenzialmente dalle preferenze dell’operatore.

APPROCCIO TRANS-RETTALE

Tale procedura può essere effettuata sia ponendo il paziente in decubito laterale sia in posizione supina con le gambe sollevate. Inizialmente viene praticata l’esplorazione rettale per escludere la concomitante presenza di particolari alterazioni della parete rettale e per apprezzare eventuali noduli prostatici. La sonda ecografica transrettale è quindi munita di un canale operativo per il passaggio dell’ago. L’anestetico locale viene iniettato attorno alla prostata mediante un ago lungo e sottile inserito nell’apposito canale della sonda. Dopo qualche minuto, nel canale della sonda ecografica viene inserito un ago sottile da biopsia e si effettuano i prelievi di tessuto prostatico.

SCHEMA BIOPTICO

Per avere una buona accuratezza diagnostica generalmente si eseguono almeno 10-12 prelievi, aumentando il numero quando la prostata è particolarmente voluminosa o quando si deve ripetere la biopsia a distanza di tempo. La ripetizione della biopsia è consigliabile se la prima biopsia è risultata negativa per tumore ma il PSA e/o la visita rettale rimangono sospetti oppure quando la prima biopsia ha riscontrato alterazioni come la PIN di alto grado o l’ASAP che possono essere l'indizio di un tumore. 

Visione microscopica di un frustolo prostatico
Visione microscopica di un frustolo prostatico

GESTIONE DEI FRUSTOLI PRELEVATI

I frustoli prelevati vengono applicati su apposite spugnette all’interno di cassettine di plastica che vengono successivamente inviate all’anatomo-patologo per l’esame istologico. Ciascun frustolo è classificato in base al lobo ed alla sede della prostata in cui è stato prelevato. Il referto in cui è riportato l’esito dell’esame bioptico viene consegnato al paziente dal medico. Un esito negativo della biopsia non esclude con matematica certezza che nella restante parte della prostata non vi sia un focolaio tumorale. Il paziente dovrà quindi sottoporsi a periodici controlli

POSSIBILI COMPLICANZE

Durante la procedura, il paziente può avvertire dolore nella sede dei prelievi nonostante l’esecuzione dell’anestesia. Raramente si può verificare una lieve e transitoria diminuzione della pressione arteriosa con comparsa di sudorazione e sensazione di svenimento. È insolita la comparsa di reazioni allergiche all’anestetico locale. Nonostante la procedura qui descritta sia considerata semplice e sicura è comunque consigliabile presentarsi con un accompagnatore. Dopo l’esecuzione di questo accertamento diagnostico è opportuno un breve periodo di osservazione per accertare la possibile, sebbene rara, comparsa di complicanze immediate. Infatti al termine della procedura, una rara complicanza può essere rappresentata dall’incapacità di urinare e svuotare spontaneamente la vescica. In tale caso si renderà necessario l’applicazione di un catetere vescicale che potrà essere tenuto in sede per qualche giorno fino alla risoluzione della sintomatologia. Per alcuni giorni o al massimo poche settimane dopo la biopsia è possibile assistere alla perdita di sangue nelle urine, nel liquido seminale o dal retto. Tali evenienze sono molto più frequenti e gravi nei pazienti che assumono farmaci che interferiscono sulla coagulazione (anticoagulanti ed antiaggreganti). Per tale motivo è consigliato sospendere (se possibile) questi farmaci prima dell’esecuzione della biopsia secondo accordi presi con il proprio curante e valutare l’eventuale assunzione di una terapia sostitutiva. Rare complicanze possono essere rappresentate da un importante sanguinamento nelle urine o dal retto e da un’infezione delle vie urinarie. Queste complicanze comportano la necessità di un ricovero in meno dell’1% dei casi. Per ridurre al minimo il rischio di infezioni è opportuno eseguire una profilassi antibiotica. La preparazione alla biopsia prevede anche l’esecuzione di un clistere per pulire il retto.